Globus allergicus pharyngis (GAPh) - nowy zespół chorobowy w laryngologii

Globus allergicus - a new pathological syndrome in laryngology

1. WSTĘP
   • Wstępna definicja dla języka potocznego
   • Wstępna definicja anatomopatologiczna
2. CEL
3. MATERIAŁ
4. METODYKA
   1. Badania podmiotowe ze szczegółowym opisem skarg gardlanych
   2. Badania przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem faryngoskopii pośredniej
   3. Badania dodatkowe in vivo - testy alergologiczne
5. WYNIKI
   1. Wstępna ocena częstości występowania GAPh
   2. Etiologia GAPh dla badanej grupy
   3. Symptomatologia podmiotowa w badanej grupie
   4. Objawy towarzyszące u chorych z GAPh
   5. Objawy przedmiotowe
   6. Wyniki testów z alergenami pokarmowymi
6. OMÓWIENIE
   1. Omówienie objawów podmiotowych
   2. Omówienie diagnostyki różnicowej
   3. Omówienie specyficznej diagnostyki alergologicznej
   4. Omówienie objawów przedmiotowych
   5. Omówienie sugestii odnośnie postępowania terapeutycznego
7. WNIOSKI
8. PIŚMIENNICTWO

1. WSTEP

   W piśmiennictwie - począwszy od najstarszych dostępnych źródeł podręcznikowych po najświeższe doniesienia zjazdowe, a także na podstawie uważnej lektury 10 ostatnich lat przeglądu wg MEDLINE - nie napotyka się na użyte w tytule sformułowanie "globus allergicus". Jedyne, według wiedzy autora, wyjątki stanowią wzmianki w podrozdziale dotyczącym gardła, pióra niżej podpisanego (K.B.), znajdujące się w niedawno wydanym Stanowisku polskiej grupy ekspertów: Alergia i nietolerancja pokarmowa (2) oraz w wykładzie (K.B.) przedstawionym podczas Ogólnopolskiego Sympozjum w Międzyzdrojach "Alergia pokarmowa w otolaryngologii" - maj 1996, który wkrótce ukaże się na łamach Merkuriusza Lekarskiego (w druku - 3). Wprawdzie zbliżonego pojęcia "globus sensation" na określenie niesprecyzowanych skarg używają Phaff i wsp. (8), odnoszą go oni jednak do obrzęku głośni (w oryginale - glottis oedema) łączą ze świstem krtaniowym i odróżniają od trudności w połykaniu.

   
   Wstępna definicja dla języka potocznego
   

   Określenie opisywanego zespołu jako kłębka uczuleniowego bądź kuli alergicznej gardła (globus allergicus pharyngis - łac. - w skrócie GAPh) utworzyłem przez analogię do spotykanego często określenia kuli histerycznej gardła (7). Jest ono do pewnego stopnia uproszczone czy może nawet żargonowe, ale łatwo zrozumiałe zarówno dla chorych jak i lekarzy.

   
   Wstępna definicja anatomopatologiczna
   

   Istotą opisywanego zespołu jest przewlekły alergiczny nieżyt obrzękowy błony śluzowej i podśluzowej gardła dolnego (hypopharyngitis chronica allergica oedematosa). Można też to ująć jako "przewlekły alergiczny nieżyt gardła dolnego z obrzękiem". Występuje on na granicy anatomicznej gardła dolnego i przełyku, bezpośrednio poza wejściem do krtani w kierunku kręgosłupa oraz w kierunkach bocznych. Wiotka tkanka łączna tej okolicy jest ograniczona obustronnie z boku przez dolną część mięśnia zwieracza gardła (łac.: musculus constrictor pharyngis - pars inferior) i była nazywana przez starsze pokolenia lekarzy "ustami przełyku". Choroba polega na tworzeniu się wałowatych obrzęków wywołanych wysiękiem i naciekiem w obrębie błony śluzowej oraz podśluzówkowej tkanki łącznej, zwykle dobrze widocznych nawet podczas laryngofaryngoskopii pośredniej a wywołujących u pacjenta subiektywne wrażenie przeszkody w połykaniu śliny i pokarmu, przy zaostrzeniach rejestrowane niekiedy pod postacią silnej duszności lub bólu. Mogą się one układać wzdłuż przebiegu chrząstek nalewkowatych lub uwypuklać pomiędzy nimi w konfiguracji jedno-, dwu- lub trójczłonowej. Niekiedy zajmują większy obszar na tylnej powierzchni tarczy chrząstki pierścieniowatej - w tzw. okolicy zapierściennej (10).

   ---

2. CEL

   W oparciu o własne doświadczenia kliniczne zebrane podczas kilkuletniej obserwacji 30 przypadków zamierzam opisać nieznany zespół chorobowy od częstości występowania, etiopatogenezy, przez symptomatologię podmiotowa i przedmiotową oraz różnicową i specyficzną diagnostykę, aż do zasad przyczynowego postępowania terapeutycznego.

   ---

3. MATERIAŁ

   Grupę badaną utworzono z 30 osób zgłaszających aktualnie lub w przeszłości dolegliwości odpowiadające podręcznikowym opisom gałki histerycznej zgodnie z podanymi wyżej definicjami, niezależnie od płci i wieku. Znalazło się w niej 3 dzieci (najmłodsze 14 lat), 17 kobiet w wieku od 18 do 58 lat (średnio 33,6 roku) oraz 10 mężczyzn w wieku od 19 do 56 (średnio 35,1 r.) Średni wiek w całej grupie wyniósł 32,6 lat. Zostali oni wyłonieni spośród 300 chorych z rozpoznaniem alergicznego nieżytu nosa sezonowego lub całorocznego. Rozpoznanie to postawiono zgodnie z klasycznymi zaleceniami EAACI.

4. METODYKA
   
   
   1. Badania podmiotowe ze szczegółowym opisem skarg gardlanych

      Chorych poproszono o szczegółowe opisanie własnymi słowami odczuwanych dolegliwości gardłowych i towarzyszących. Dolegliwości te - bez zdradzania nazwisk - konfrontowano następnie z uzyskanymi wcześniej a także oceniano stopień empatii dla tych skarg ze strony innych lekarzy, wcześniej badających naszych pacjentów.

   2. Badania przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem faryngoskopii pośredniej

      Wszystkich chorych poddano przedmiotowym badaniom ogólnym i otolaryngologicznym. Starannie zanotowano wygląd wejścia do krtani., stan zachyłków gruszkowatych i okolicy pozapierściennej tworzącej tzw. "usta przełyku"

      W niektórych, bardziej wyrazistych, przypadkach udokumentowano fotograficznie obraz zmian posługując się cyfrowym aparatem fotograficznym (Kodak DC25) i opracowując obraz programem "Photo Enhancer Special" na komputerze PC, program wykorzystywany był do zmiany jasności i kontrastu obrazu, zaostrzania programowego i modyfikacji równowagi barw.

   3. Badania dodatkowe in vivo - testy alergologiczne
      

      U każdego chorego wykonywano sterowane wywiadem testy pokarmowe i wziewne wybrane z ponad 200 możliwych alergenów głównie firmy Allergopharma (Nexter). Użyto lancetów tejże firmy. Posłużono się klasyczną techniką punktową "prick" z nakłucia pionowego wg Stanowiska EAACI (5).

   ---

5. WYNIKI
   
   
   1. Wstępna ocena częstości występowania GAPh

      Według własnych obserwacji opisywany zespół chorobowy występuje jako objaw subiektywny w 10% przypadków alergicznego nieżytu nosa (ANN). W badaniu przedmiotowym wyraźne, dobrze widoczne, zmiany w okolicy lejkowatego przejścia gardła w przełyk pojawiły się u 10 spośród 300 chorych z alergicznym nieżytem nosa (3,3%). U 15 dalszych (5%) udało się zobaczyć obrzęki mniej nasilone, zaś u pozostałych 5-ciu (1,7%) zgłaszane dolegliwości w wywiadzie wymagały ponownego oglądania w momencie zaostrzenia (po planowej prowokacji pokarmem).

   2. Etiologia GAPh dla badanej grupy

      Przyczyną omawianego zespołu była w grupie badanej alergia bądź nietolerancja pokarmowa. Do produktów najczęściej wymienianych przez chorych należały: jajka, seler, orzechy, marchew i miód. Znacznie częściej chorobę powodowały świeże surowe owoce i warzywa niż ich przetwory. W tej "napadowej" postaci, analizowany syndrom przypominał zespół alergiczny jamy ustnej (oral allergy syndrom - OAS). Należy jednak podkreślić, ze w sensie anatomicznym mamy tu do czynienia z zupełnie innymi narządami a odległość oglądanych zmian wynosi kilkanaście centymetrów. Warto dodać ponadto spostrzeżenie, iż wśród 30 badanych chorych jedynie 3 razy (u 10%) stwierdzono ostry obrzęk warg czy błony śluzowej jamy ustnej, typowy dla OAS lub obrzęk powiek charakterystyczny dla pokrzywki.

   3. Symptomatologia podmiotowa w badanej grupie

      Najczęstsze skargi zebrane w grupie 30 osób: 66,7% - kluska albo klucha w gardle; 63,3% - utrudnienie połykania, "coś" co ciężko przełknąć; 60% - trudności w połykaniu śliny; 33,3% - "ból" gardła; 20% - uczucie przesuwającej się kuli w gardle i trochę niżej; 16,7% - coś przeszkadza; 16,7% (5 osób) - brak było subiektywnych odczuć mimo widocznego umiarkowanego obrzęku gardła dolnego; 13,3% - uczucie "czegoś" co zalega; 10% - jakby coś zalegało; 10% - chrząkanie; 10% - "coś" co się stale czuje; 10% - "to nerwica". Po dwie osoby (6,6%) zgłaszały: duszność, chrypka, jakby zachłystywanie, "to na pewno tarczyca". Pojedynczo (3,3%) wymieniono: "taka poduszeczka" po prawej stronie gardła, "takie zgrubienie", wrażenie powiększonych węzłów chłonnych szyi z przodu, "jakby za szerokie gardło - muszę uciskać od przodu jak chcę połknąć" - relacja studenta medycyny, "muszę przycisnąć szyje z przodu aby lżej przełknąć", "spuchnięty" przełyk, "ciepło" w gardle, jakby "zapadka" przeszkadzała zaczerpnąć powietrza, jakby się coś zaklinowało, "klinuje się powietrze", ściskanie w krtani, swędzenie w środku szyi, "ściśnięte" gardło, jakby zwężenie gardła, "duszność w przewodzie pokarmowym" (chora mówiąc to wskazuje na szyję w okolicy dołka jarzmowego), opuchlizna za mostkiem, gniecenie w mostku, "piana" w ustach, "kłębek zwiniętych włosów na końcu gardła".

   4. Objawy towarzyszące u chorych z GAPh

      Najpoważniejszym powikłaniem u chorych z gałką alergiczną może być śmiertelny wstrząs anafilaktyczny. Na szczęście zdarza się on rzadko i wystąpił tylko w jednym z badanych przypadków po spożyciu sałatki z selera. Ze strony innych narządów w badaniu podmiotowym najczęściej towarzyszyły GAPh następujące objawy alergiczne oraz tzw. dyskretne cechy atopowe: wśród 30 badanych suchą skórę stwierdzono 25 razy (83,3%), wyraźny kontrast barwy małżowin w porównaniu do przegrody nosa - 24 razy (80%), karbowany brzeg języka - 22 razy (73%) - wyraźniej widoczny u osób dorosłych, cechy atopii w rodzinie - 20 razy (67%), linię białą na wewnętrznej powierzchni policzków - 18 razy (60%), świąd skóry - 8 razy (26,7 %), obrzęki powiek - 6 razy (20%), opuchnięcie warg - 3 razy (10%), łuszczenie się skóry - 1 raz (3,3%).

   5. Objawy przedmiotowe

      W ocenianej grupie u 23 spośród 30 osób postawiono uprzednio rozpoznanie nerwicy lub kuli histerycznej. U każdej z nich (niekiedy potrzebne było drugie badanie w chwili zaostrzenia) znaleziono potwierdzające odczucia subiektywne ewidentne zmiany fizykalne podczas faryngoskopii pośredniej, a także ustalono konkretne pokarmy wyzwalające objawy.

      W czasie wziernikowania charakterystyczne jest zwłaszcza zaleganie niewielkiej ilości pienistej śliny w obu zachyłkach gruszkowatych i wydatny, policykliczny - jakby dwudzielny w tym konkretnym przypadku, asymetryczny blady obrzęk obejmujący głównie tylne i boczno-tylne powierzchnie fałdów nalewkowych, nieznacznie uwypuklający ku przodowi okolice międzynalewkowa bez innych widocznych zmian w krtani i gardle.

   6. Wyniki testów z alergenami pokarmowymi

      Zestawienie uzyskanych wyników przedstawia tabela I. Jak widać, dominującym czynnikiem etiologicznym GAPh (ocenianym metodą SPT) była alergia na seler (66,6%) albo na kazeinę (58,3%). Nieco rzadziej wykryto dodatnie testy skórne na przyprawy (50%), jabłko i pomidor (po 37%), czy też kakao i żółtko jaja (po 36,8%). U około 1/3 badanych wykryto alergię w testach z soją, białkiem jaja i marchwią (32-33,3%). Lista alergenów spożywczych, istotnych dla 31,2% badanych objęła: mleko surowe, mięso kury, owoce cytrusowe i ziemniaki. Listę alergenów najczęściej wywołujących GAPh zamyka jajko całe (30,4%).

Tabela I.

Częstość dodatnich testów punktowych - pokarmowych u osób z Globus allergicus pharyngis

1. OMÓWIENIE
   
   
   1. Omówienie objawów podmiotowych

      Subiektywne odczucia chorych cierpiących na GAPh są tak bogate i tak barwnie opisywane po wykazaniu zainteresowania tym tematem ("nareszcie ktoś mnie rozumie i chce wysłuchać a nie traktuje jak głupiego..."), że wcale nie dziwię się lekarzom pozbawionym możliwości choćby pośredniej faryngoskopii, ze traktowali je jako przejawy nerwicy. Jeżeli badający nigdy nie widział kulistego, ruchomego obrzęku w okolicy pozanalewkowej - wszystkie niżej podane skargi powinien wręcz potraktować podejrzliwie. Jeżeli jednak zmianę chorobową możemy zobaczyć (oczywiście nie jest ona stała - zmienia się mniej więcej tak jak rzuty pokrzywki czy napady duszności spastycznej w zależności od ekspozycji na alergen) - to uderzy nas ich trafność i lapidarność.

      Niekiedy wyrazistość skarg chorego wyraźnie kłóciła się z oglądem fizykalnym w lusterku krtaniowym czy endoskopie bezpośrednim. Przyglądając się temu problemowi zauważyłem, że moi chorzy wyraźnie potrafią odróżnić kiedy objaw kuli (kluchy, przeszkody) występuje a kiedy zanika. Niemal zawsze relacje te udało mi się potwierdzić fizykalnie. A jeśli było inaczej to częściej obraz widocznych przez lekarza zmian był przez chorego traktowany jako nieodczuwalny czy też "normalny" niż odwrotnie. Ponadto część badanych umiała zdecydowanie wskazać pokarm wywołujący.

      Zatem - wprawdzie rzadko jako zespół całkowicie samodzielny - globus allergicus dotyczył około 10% chorych z alergozami innych narządów. Rosnąca wyraźnie w ostatnich latach zachorowalność na pyłkowy sezonowy nieżyt nosa, któremu, jak wiadomo, towarzyszy u niemal połowy pacjentów nadwrażliwość na pokarmy roślinne (1), powinna znacznie zwiększyć częstość rozpoznawania objawu kłębka uczuleniowego.

   2. Omówienie diagnostyki różnicowej

      Opisany zespół należy przede wszystkim różnicować z uchyłkami przełyku i nowotworami zajmującymi okolicę płytki chrząstki pierścieniowatej i struktury przyległe, oraz przepukliną rozworu przeponowego czy różnego rodzaju chorobami neurologicznymi (adaptowano z różnicowania globus hystericus wg. 7). Zalecenie to pozostaje w zgodzie z algorytmem zalecanym w przypadkach dysfagii na nieznanym tle (10). Badanie, poza wziernikowaniem pośrednim, winno obejmować tomografię komputerową dla uwidocznienia zapierściennej części gardła dolnego i początkowego odcinka przełyku. W sytuacji braku dostępu do KT można wykonać faryngografię z podaniem kontrastu (10).

      Opisany zespół należy przede wszystkim różnicować z uchyłkami przełyku i nowotworami zajmującymi okolicę płytki chrząstki pierścieniowatej i struktury przyległe, oraz przepukliną rozworu przeponowego czy różnego rodzaju chorobami neurologicznymi (adaptowano z różnicowania globus hystericus wg. 7). Zalecenie to pozostaje w zgodzie z algorytmem zalecanym w przypadkach dysfagii na nieznanym tle (10). Badanie, poza wziernikowaniem pośrednim, winno obejmować tomografię komputerową dla uwidocznienia zapierściennej części gardła dolnego i początkowego odcinka przełyku. W sytuacji braku dostępu do KT można wykonać faryngografię z podaniem kontrastu (10).

      Holgate i Church (6) piszą o rozpoznaniu różnicowym globus hystericus w swoim znakomitym podręczniku "Alergologia" w rozdziale poświęconym... anafilaksji. Podkreślają tam, że diagnoza kuli histerycznej musi być stawiana ostrożnie, bowiem chory z rozpoczynającą się anafilaksją może zgłaszać subiektywne skargi wskazujące na obrzęk w obrębie górnego odcinka dróg oddechowych przed rozwinięciem się pełnych objawów wstrząsu. Ten opis jest najbliższym mojej hipotezie, jaki znalazłem w literaturze. Zmiana nazwy na globus allergicus jest w pełni kompatybilna z możliwością rozwoju anafilaksji u tego samego chorego na tym samym tle. Co więcej, zwraca naszą uwagę na dodatkowe ryzyko traktowania chorych z objawem kuli w gardle jako cierpiących na urojenie, podczas gdy faktycznie są oni zagrożeni śmiertelnym niebezpieczeństwem a permanentność owych podwstrząsowych czy też przedwstrząsowych skarg znamionujących obrzęk gardła sprawia, że zagrożenie to jest niekiedy długotrwałe. Wspomniani autorzy w następnym akapicie poddają się jednak obowiązującej nomenklaturze pisząc, że "dokładne badanie chorych z globus hystericus nie pozwala na uchwycenie żadnych cech obstrukcji górnego piętra dróg oddechowych (ani w obrazie radiologicznym ani laryngoskopowym) oraz, że pacjenci tej grupy nie maja świądu, pokrzywki, objawów żołądkowo-jelitowych ani podciśnienia (6). Konsekwentna polemika z tymi stwierdzeniami będzie tematem mojego następnego doniesienia (praca w druku). W sytuacji stwierdzania wyraźnych choć różnie nasilonych zmian organicznych możliwych do udokumentowania wydaje się całkowicie zbędne poszukiwanie tła psychogennego, jednak ocena objawów rzekomo nerwicowych powinna stać się normą w każdym przypadku alergii pokarmowej. Wówczas warto pamiętać, że - jak sądzę - odnotowane objawy stanowią skutek a nie przyczynę, są bowiem często spotykane w innych ewidentnych alergozach czy przypadkach nietolerancji na dodatki do żywności (3).

      Również w piśmiennictwie ostatnich lat zwraca się uwagę, że w grupach chorych, u których postawiono wstępne rozpoznanie kłębka histerycznego, badania psychologiczne w znacznej części tych przypadków wykluczyły osobowość histeryczna. (7)

   3. Omówienie specyficznej diagnostyki alergologicznej

      Podstawą jej była zawsze skarga chorego. Wydaje się, że dotychczasowe wywody uzasadniają takie podejście także do osób zgłaszających "kluchę w gardle". Poza odnotowaniem typowych dolegliwości opisujących różnie nasiloną dysfagię trzeba było wywiad poszerzyć o inne możliwe cechy skazy czy wręcz choroby alergicznej. Należały do nich głównie napadowy katar wodnisty z seryjnym kichaniem, świąd oczu i podniebienia, niekiedy kaszel - lub jego równoważnik w postaci uporczywego pochrząkiwania - wreszcie nawrotowe pokrzywki lub zmiany wypryskowe skóry. Niektórzy chorzy informowali o znacznie wcześniej rozpoznanej astmie lub alergicznym nieżycie pyłkowym nosa i spojówek oczu.

      W badaniu przedmiotowym zwracałem uwagę na tzw. dyskretne cechy atopii (9) uchwytne nawet u ludzi bez ewidentnych przejawów choroby uczuleniowej. Wykonywałem testy skórne punktowe obejmujące około 24 antygenów wziewnych spotykanych w Polsce oraz około 30 substancji pokarmowych spośród spożywanych przez chorego. Koniecznym uzupełnieniem testów prick był następnie przeprowadzany rutynowo test tzw. natywny ze świeżych i/lub gotowanych produków, które na podstawie wywiadu i poprzednich testów wydawały się przyczynowe. Próba taka obejmowała zazwyczaj około 12 potraw. Decydujące znaczenie w rozpoznaniu alergenu dostającego się do gardła droga pokarmową miała jednak (w naszych warunkach otwarta) próba diety eliminacyjno-ekspozycyjnej.

      Według własnych doświadczeń dieta "poszukująca" trwać powinna w fazie unikania tylko 5 dni dla zmniejszenia ryzyka reakcji anafilaktycznej a następnie tyle razy po 3 dni ile produktów badamy, w tym 2 dni to kolejne próbne śniadanie. Trzeci dzień to odpoczynek, czas na ustąpienie ewentualnych objawów i okres pozwalający wyraźniej oddzielić poszczególne ekspozycje. Niekiedy - przy niepokojącym wywiadzie zlecaliśmy oznaczenie swoistych IgE dla 3-5 silnie podejrzanych antygenów. Należy z naciskiem podkreślić, że wg wszystkich konsensusów decydująca jest próba ekspozycji naturalnej lub DBPCFC - double blind placebo controlled food challenge - podwójnie ślepa próba prowokacji pokarmem kontrolowana placebo (5).

      W badanej grupie uderza fakt, że wykryte, dominujące alergeny pokarmowe stanowiły seler, kazeina i przyprawy. Produkty te są zazwyczaj "zamaskowane" w zupie lub wyrobach mlecznych itp. i stąd dość trudno choremu zorientować się w łańcuchu przyczynowo-skutkowym. Własny ranking uczulających pokarmów w grupie z objawami GAPh jest moim zdaniem dość charakterystyczny dla młodych dorosłych w Polsce, szczególnie, jeśli pamiętamy, ze osoby te zostały wyłonione z populacji cierpiących na alergiczne nieżyty nosa.

      Nieco zaskakująca na pierwszy rzut oka jest niezgodność odsetka reakcji skórnych na żółtko, białko i jajko całe. Znajduje ona jednak wyjaśnienie w piśmiennictwie - bowiem zależy od rozmaitego składu głównych białek jajka w różnych jego częściach (8).

   4. Omówienie objawów przedmiotowych

      Brak w piśmiennictwie opisów wyglądu tak szczegółowo demonstrowanej przez chorych "kuli w gardle" wynika jak sądzę głównie z braku dostępu do instrumentarium endoskopowego, przynajmniej przez większość autorów tego pojęcia, nie będących laryngologami. Być może także niedoskonała jest znajomość anatomii tego odcinka drogi pokarmowej człowieka. Szerzej wątek ten opisałem w pracy "Stosunki anatomiczno-czynnościowe gardła dolnego i ich znaczenie kliniczne w alergologii" (w druku).

      Historia endoskopii gardła to zaledwie jedno stulecie. Koszty, konieczność hospitalizacji, złożone instrumentarium i niezbędne kwalifikacje wobec ulotnej skargi chorego i ryzyka zawsze związanego z endoskopia bezpośrednią nie sprzyjały kwalifikowaniu podobnych przypadków do faryngo-ezofagoskopii. Obecne możliwości tomografii komputerowej mogą pomóc rozwiązać ten problem

      Wziernikowanie okolicy pozapierściennej gardła dolnego jest trudne, bowiem znacznie bardziej wyrazista antomicznie i czynnościowo krtań niejako "przesłania" w świadomości lekarz wąskie, zaciśnięte na ogół "usta przełyku". Jedynie onkolodzy dostrzegają ten obszar jako miejsce rozwoju raków gardła dolnego naciekajacych od tyłu lub boku krtań oraz jako typowe miejsce powstawania nowotworów przełyku. W rozdziale zatytułowanym "Kłębek histeryczny" autorzy (Janczewski, Żołnierkiewicz - 7) słusznie piszą o konieczności wykluczenia wszelkich zmian organicznych przed postawieniem podobnego rozpoznania,

   5. Omówienie sugestii odnośnie postępowania terapeutycznego

      Po dokładnym ustaleniu etiologii to znaczy konkretnego alergenu zasadą najprostszą jest unikanie go. Jeżeli czynnikiem sprawczym kuli w gardle (a często równocześnie innych dolegliwości) jest produkt spożywany codziennie - trzeba ustalić dietę kompensujacą w bezpieczny sposób niezbędne dla organizmu składniki. Niekiedy dieta nie musi być zbyt restrykcyjna a nawet być taką nie powinna. Nasz układ immunologiczny jest zdolny do sporej tolerancji i lepiej dozwolić na niewielkie przekroczenia diety pod osłoną leków niż zakazem zbyt totalitarnym doprowadzić niechcący do sytuacji, że nieświadome spożycie silnego alergenu w innej potrawie spowoduje objawy ostrego obrzęku o groźnym nasileniu.

      Z leków najskuteczniej działał w badanej grupie Nalcrom (Rhone Poulenc Rhorer) (4). W przypadkach nadal wątpliwych lub u osób z anafilaksją lek ten stosowany regularnie pozwala na właśnie taką mniej surowa dietę. Dodatkowo zapisujemy antyhistaminica, np. cetyryzytynę (Zyrtec), bądź loratadynę (Claritine). W lżejszych przypadkach wystarczy wyjaśnienie choremu istoty dolegliwości i wówczas on sam steruje dietą.

      W przypadkach uporczywych sięgaliśmy po klasyczną broń alergologów to jest immunoterapię swoistą. Ze względu na słabo wystandaryzowane wyciągi pokarmowe rzadko stosuje się je do odczulania (2). Metodą skuteczną i bezpieczną może być odczulanie pyłkami roślin, z którymi reaguje krzyżowo dany pokarm (1). Sposób ten jest jednak zarezerwowany wyłącznie dla osób cierpiących jednocześnie na alergie wziewną na te właśnie pyłki. W zaostrzeniach postępujemy analogicznie jak w ostrych obrzękach warg czy krtani sięgając po glikokortykosteroidy i inne leki objawowe. W badanej grupie użyto immunoterapii doustnej dwukrotnie.

2. WNIOSKI
   
   
   1. Rozpoznanie globus hystericus postawione wcześniej w 23 spośród 30 badanych przypadków było w każdym z nich błędne.
   2. Globus allergicus jest samodzielnym zespołem obrzękowego zapalenia gardła dolnego i wymaga specyficznego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.
   3. Udane postępowanie alergologiczne powoduje szybkie i całkowite ustąpienie choroby - przynajmniej do czasu następnego ewidentnego błędu dietetycznego.
   4. Prawidłowe rozpoznanie kuli alergicznej w miejsce mylnego "globus hystericus" obniża koszty leczenia i poprawia komfort życia około 15% chorych z innymi alergozami.

1. PIŚMIENNICTWO
   
   
   1. Buczyłko K., Zeman K., Kardas-Sobantka D., Kowalczyk J. "Allergy to food in children with pollinosis", Roczniki Akademii Medycznej w Białymstoku, 1995 r., 40,3, 568-572
   2. Buczyłko K., "Układ oddechowy (górny odcinek)", w: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Stanowisko polskiej grupy ekspertów., red. M. Kaczmarski, Sympozjum - Medyczne Czasopismo Zjazdowe 1/97, 45-47
   3. Buczyłko K., "Alergia pokarmowa w otolaryngologii", w: Polski Merkuriusz Lekarski, 1998 (w druku-praca po recenzjach)
   4. Buczyłko K., "Kromony w leczeniu alergiczno-pokarmowych nieżytów nosa, gardła i krtani", w: Polski Merkuriusz Lekarski 1998 (w druku)
   5. Dymek L., Kurzawa R., "Zarys diagnostyki chorób alergicznych wieku rozwojowego", Bamar Warszawa 1996. Wyd. I.
   6. Holgate S.T., Church M.K., "Allergy", Mosby-Wolfe 1995, London
   7. Janczewski G., Gożdzik-Żołnierkiewicz T., "Konsultacje otolaryngologiczne", PZWL, Warszawa 1990.
   8. Phaff R.A.S., Nierop G., Rijntes E., Douves A.C., "Clinical aspects", w: Consensus Meeting Food Hypersensitivity 1990, 09, 14. Utrecht Netherlands s.23-34
   9. Probucki A., Buczyłko K., "Wartość prognostyczna tzw. dyskretnych cech atopii w ocenie podatności na alergeny wziewne", Otolaryngol. Pol. 39, 1992, supl 14, 606-611
   10. Zakrzewski A., "Otolaryngologia kliniczna", PZWL Warszawa1981. wyd.II
   11. Zaleska-Kręcicka M., Kręcicki T., Jeleń M., "Atlas chorób krtani", Volumed, Wrocław 1995.